Förderantrag

Füllen Sie das nachfolgende Formular vollständig aus. Nach Ihrer Anmeldung dauert es 4-6 Wochen, in denen Ihre Unterlagen geprüft werden und weitere Abklärungen stattfinden. Wir erlauben uns, auf Sie zuzukommen, sollten wir Fragen zu Ihren eingereichten Daten haben. Ihre Unterlagen werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die erhobenen Daten dienen lediglich der Abklärung, ob wir Sie berücksichtigen können.

Ist der Antragsteller zugleich auch der Begünstigte (bei jungen Erwachsenen), bitte ihre Daten entsprechend "doppelt" eingeben. Vielen Dank!

*** Daten zum Antragsteller: ***

Antragsteller ist: (bitte aus der Liste auswählen)

Anrede

Vorname

Nachname

Strasse / Hausnummer

PLZ / Wohnort

Telefonnummer

E-Mail

Nachricht

*** Daten zur Person welche unterstützt werden soll:***

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Strasse / Hausnummer

PLZ / Wohnort

Aus welchem Grund soll ein Neurofeedbacktraining gemacht werden? (Diagnosen wenn vorhanden)

Beruf der Eltern / bzw. der Person

Finanzielle Verhältnisse des Kindes, der Familie, der Person. Bitte teilen Sie uns die Steuerdaten mit. Der Antrag wird nur berücksichtigt, mit nachvollziehbaren Daten. Wir erlauben uns, im Zweifelsfalle, die aktuellen Daten von Ihnen anzufordern.

In welcher Region käme eine Behandlung in Frage? Die Anreise muss individuell organisiert und bezahlt werden.

Region auswählen

Zürich

Winterthur & Ostschweiz

Solothurn

In welchem Rahmen wäre es möglich, sich an den Kosten zu beteiligen?

Teilen Sie uns mit, welche Kosten selbst getragen werden könnten (max. Betrag)